Pour consulter la liste complète des produits remboursables par la Sécurité sociale, cliquez ici.
Sur cette liste, vous retrouverez des informations sur chaque dispositif médical comme la base tarifaire de remboursement de la sécurité sociale et les conditions de prescription.
Cette prise en charge est bien évidemment soumise à certaines conditions et limites fixées par l’Assurance Maladie.
Les modalités de remboursement peuvent être différentes pour le secteur public ou le secteur privé de la santé, ainsi que pour les personnes bénéficiant d’un régime spécifique de la sécurité sociale. Nous vous conseillons de vous renseigner directement auprès de votre caisse d’Assurance maladie pour en savoir plus.
Comment obtenir le remboursement de mon matériel médical ?
1) Vérifier s’il est nécessaire d’obtenir une Demande d’Accord Préalable (DAP)
La prise en charge de certains dispositifs médicaux nécessite d’obtenir dans un premier temps une autorisation de la Sécurité Sociale, appelée Demande d’Accord Préalable. Votre professionnel de la santé pourra vous avertir et vous orienter si besoin dans vos démarches. Pour savoir si un dispositif nécessite une Demande d’Accord Préalable, vous pouvez également consulter La Liste des Produits et des Prestations remboursables par la Sécurité Sociale pour retrouver toutes les informations utiles.
À noter que les fauteuils coquilles et les scooters électriques sont par exemple des produits qui nécessitent une Demande d’Accord Préalable auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’assuré.
Concernant le formulaire de Demande d’Accord Préalable, une partie est à remplir par le médecin prescripteur et une partie est réservée à l’assuré. Vous devez l’envoyer par courrier à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie, en joignant la copie de votre prescription médicale.
La Sécurité Sociale dispose alors d’un délai de 15 jours pour vous répondre, à compter de la réception de votre demande. Si la demande est refusée, vous recevrez un courrier vous notifiant le refus, les motifs de ce refus et vous précisant les recours dont vous disposez si vous souhaitez contester cette décision.
Passé le délai des 15 jours, même si vous n’avez pas reçu de courrier, la demande est considérée comme acceptée.
2) Recevoir la prescription du matériel médical
Votre médecin ou votre spécialiste a identifié un ou plusieurs besoins vous concernant et a établi une ordonnance de matériel médical.
Sur cette ordonnance doit bien être mentionné le type de produit(s) qui vous est prescrit. Veuillez noter que la date qui figure sur cette ordonnance doit être antérieure à la date d’achat.
Bon à savoir : La durée de prescription des dispositifs médicaux ne doit pas dépasser une durée de 12 mois. Dans certains cas, l’ordonnance peut être renouvelable, le prescripteur doit alors préciser le nombre de renouvellements autorisés.
3) Contacter la mutuelle
Si vous possédez une complémentaire santé, il est conseillé d’envoyer à votre mutuelle un devis détaillé avant l’achat du matériel médical. Ce devis est établi par la pharmacie, le magasin spécialisé ou le site internet où vous souhaitez par la suite commander votre dispositif médical. Votre complémentaire santé vous indiquera si elle complète tout ou partie du montant qui n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
4) Commander le dispositif médical
Lorsque vous effectuez votre commande de matériel médical, soyez vigilant à indiquer les bonnes coordonnées pour l’adresse de facturation et de livraison. Il faut absolument que le nom, prénom et adresse indiqués sur la facture correspondent aux coordonnées de l’assuré (c’est-à-dire les coordonnées de la personne à qui est destiné le matériel médical). Cette information est très importante à avoir en tête, surtout si vous êtes aidant et que vous effectuez cet achat à la place de votre proche.
5) Obtenir la feuille de soins et la facture
À la suite de votre achat, vous allez recevoir une facture et une feuille de soins CERFA (si vous effectuez votre achat sur internet, elles sont le plus souvent glissées directement à l’intérieur de votre colis). Si vous disposez bien d’une prescription médicale, vous devez remplir la feuille de soins CERFA. Vous devrez renseigner les coordonnées de l’assuré, les coordonnées du médecin prescripteur et la date de la prescription médicale.
6) Transmettre les justificatifs aux organismes de santé
L’ordonnance, la facture et la feuilles de soin CERFA devront être transmises rapidement et par courrier uniquement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à laquelle vous êtes rattaché. Pour connaître votre caisse et ses coordonnés, cliquez ici.
La Sécurité Sociale procèdera alors à la vérification des pièces justificatives et procédera au remboursement à hauteur du montant déterminé par le code LPPR.
Dès que vous aurez reçu le versement de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, vous pourrez envoyer une copie de la facture à votre complémentaire santé. Elle est susceptible de rembourser tout ou partie de ce qui reste à votre charge, en fonction de votre contrat.
La mutuelle vous demandera de lui envoyer le décompte de la Sécurité Sociale et la facture acquittée.
Bon à savoir : Il est important de toujours conserver les originaux de ces documents et de ne transmettre que des copies ou duplicatas.
Les exceptions
1) L'incontinence
Les traitements contre l’incontinence urinaire sont pris en charge par la Sécurité Sociale, mais il faut savoir que les protections et couches incontinence ne sont, quant à elles, pas remboursables par l’Assurance maladie.
Vous pouvez cependant déposer une demande D’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) si vous êtes âgé de 60 ans et plus. L’APA aide à financer partiellement ou totalement les dépenses liées à la perte d’autonomie pour vous permettre de vivre à domicile le plus longtemps possible. Elle n’est pas soumise à conditions de ressources mais le montant attribué dépendra de votre degré d’autonomie et du niveau de revenus.
Pour une personne souffrant d’incontinence, l’achat des couches adultes (et même des alèses de lit jetables) peut être pris en compte par l’APA.
Votre dossier APA peut se remplir directement en ligne ici ou via un formulaire papier à envoyer à votre caisse de retraite, au service autonomie de votre département ou au président du conseil général de votre lieu de résidence. Un professionnel de la santé de l’équipe médico-sociale de l’APA, médecin ou infirmière, viendra ensuite évaluer votre degré d’autonomie en fonction de vos difficultés et de vos besoins afin d'élaborer un plan d’aide.
N’hésitez pas à vous faire aider par une assistante sociale ou par les relais autonomie pour bénéficier de conseils et d’accompagnement dans ces démarches administratives.
Pour en savoir plus sur les aides disponibles pour financer les protections incontinence, retrouvez notre guide conseil ici.
2) L'entretien du matériel médical
L'entretien du matériel médical n'est pris en charge automatiquement que pour certains dispositifs médicaux, dont par exemple les fauteuils roulants.
